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HBPM : quelques questions non résolues

Quelle est la durée optimale de la prophylaxie après chirurgie orthopédique ?
Plusieurs travaux suggèrent que le risque de thrombose veineuse profonde (TVP) persiste jusqu’à 2 mois après la mise en place d’une prothèse de hanche et qu’il est utile de poursuivre une prophylaxie pendant 20 à 30 jours après la sortie de l’hôpital [61-63].
Cependant, les conclusions de ces travaux sont basées sur des TVP diagnostiquées par phlébographie dont la valeur clinique par rapport aux TVP symptomatiques, est actuellement remise en cause pour certains. Or le risque de TVP et d’embolie pulmonaire symptomatique est faible 90 jours après l’intervention (4,3 % et 0,2 % respectivement).
Il semble donc aujourd’hui que l’on puisse proposer un traitement habituel d’une durée de 7 à 10 jours et de ne le prolonger que chez les patients à risque thrombotique élevé : obésité, paralysie, cancers, antécédents de TVP [64]. Dans ce cas et pour des raisons d’économie, certains proposent de faire un relais par AVK [65].

Peut-on utiliser les HBPM pour le traitement des thromboses artérielles et la prévention des thromboses sur valves cardiaques et en cas de fibrillation auriculaire ?
L’essentiel du développement clinique des HBPM s’est fait dans le domaine de la maladie thromboembolique veineuse. Plusieurs études récentes [9-11] ont montré aussi que les HBPM à des doses identiques à celles utilisées pour le traitement des thromboses veineuses, avaient la même efficacité que l’HNF dans le traitement de l’angor instable, en association avec l’aspirine. Dans une étude [11], Lovenox® a même démontré une supériorité par rapport à l’HNF. On peut donc penser raisonnablement que les HBPM remplaceront l’HNF dans ses autres indications en cardiologie (infarctus du myocarde, prothèse valvulaire, trouble du rythme, période post-CEC pour remplacement valvulaire). Cependant, des travaux cliniques visant à valider cette hypothèse sont nécessaires.

Peut-on traiter une embolie pulmonaire par une HBPM ?
Les malades atteints de thrombose veineuse proximale présentent dans environ 40% des cas une embolie pulmonaire asymptomatique et certains essais ont démontré que le traitement de la thrombose veineuse par HBPM était également efficace vis à vis de l’embolie pulmonaire associée. Ce concept a été vérifié dans une large étude multicentrique réalisée avec Clivarine® [8]. Un travail récent [7] a comparé les effets d’un traitement conventionnel par HNF administrée en perfusion continue à ceux de Innohep® administré en sous cutané à la dose de 175 U anti-Xa une fois par 24h, dose identique à celle utilisée dans le traitement des thromboses veineuses [1]. Les résultats n’ont pas montré de différences significatives entre les deux régimes thérapeutiques. Toutefois, à l’heure actuelle (premier semestre 1999) il n’existe pas encore d’AMM en France pour le traitement des embolies pulmonaires par les HBPM.

Les HBPM ont-elles leur place dans la prévention de la maladie thromboembolique en milieu médical ?
Trois pathologies ont fait l’objet d’études prospectives : l’accident vasculaire cérébral, l’infarctus du myocarde et la médecine interne, domaine vaste et mal défini regroupant un ensemble hétérogène de maladies au potentiel thrombogène très variable. Le pourcentage de TVP est d’environ 50% au décours d’un accident vasculaire cérébral, de 25% au décours d’un infarctus du myocarde et de 17% en médecine interne. Cette prévalence élevée justifie des mesures de prévention.
Cette prévention pose des problèmes incomplètement résolus, parce que le nombre d'études réalisées est faible par rapport à celles concernant l'état post opératoire, parce que beaucoup de ces études sont anciennes et parce que ces études ont été conduites à une époque où les traitements anti-thrombotiques modernes n'étaient pas utilisés (thrombolytiques, antiagrégants plaquettaires). Une méta-analyse [66] indique que les héparines (HNF et HBPM) entraînent une réduction relative de risque de MTEV de 60 % à 67 % au décours d'un accident vasculaire cérébral, d'un infarctus du myocarde et en médecine interne. Toutefois, aucune réduction de la mortalité n'a pu être démontrée. Des études prospectives évaluant l'effet anti-thrombotique des héparines versus placebo sont désormais nécessaires. Une étude multicentrique récente [67] vient de comparer l’effet préventif de Lovenox® (20 mg et 40 mg par jour) à celui d’un placebo chez des malades atteints d’insuffisance cardiaque, respiratoire, ou présentant un épisode infectieux aigu ou une pathologie rhumatismale invalidante. Les résultats indiquent que seule la dose de 40 mg est efficace.