Le point sur la thrombophilie en 2009
Le GEHT prend position sur la thrombophilie, par le Pr. Thomas Lecompte.
La question de l’identification par des tests de laboratoire de facteurs de risque de thrombose est loin d’être nouvelle : le Groupe d’Études sur l’Hémostase et la Thrombose (GEHT) de la Société Française d’Hématologie se préoccupe aussi bien de l’hémorragie que de la thrombose, cette dernière étant devenue une question de plus en plus fréquente, pouvant comporter des formes très particulières comme des thrombophilies constitutionnelles rares à exceptionnelles.
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Les Héparines

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Héparine non fractionnée (HNF)
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
HBPM : quelques questions non résolues



UTILISATION DES HEPARINES EN PRATIQUE MEDICALE COURANTE


L’héparine est un polysaccharide sulfaté naturel, extrait industriellement de l’intestin de porc. L’héparine se lie essentiellement à l’antithrombine et catalyse l’inactivation de plusieurs enzymes générées au cours de la coagulation, la thrombine et le facteur Xa en particulier. Il en résulte un allongement du temps de coagulation du plasma mesuré par le temps de céphaline activateur (TCA). Les chaînes polysaccharidiques de l’héparine naturelle peuvent être fractionnées par divers procédés. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) qui en résultent possèdent des propriétés originales qui les distinguent de l’héparine non fractionnée (HNF) : demi-vie plus longue, effet anticoagulant plus faible, plus grande facilité d’administration par voie sous-cutanée, et meilleure tolérance.

Quoi de neuf sur les héparines depuis 1996 ?

Les HBPM ont confirmé leur prééminence sur l’HNF dont il reste encore quelques indications : prévention des thromboses chez le malade médical, indications cardiologiques en dehors de l’angor instable, circulation extra corporelle, insuffisance rénale sévère. Depuis 1996, un certain nombre de progrès ont été réalisés dans les schémas thérapeutiques, les indications et la conduite à tenir en cas de thrombocytopénie par l’héparine.

Plusieurs essais cliniques [1-4] ont démontré qu’il était désormais possible de traiter les thromboses veineuses avec une seule administration quotidienne d’HBPM. Cette simplification permet de traiter désormais à domicile la plupart des thromboses veineuses [5,6].

D’autres travaux [7,8] ont confirmé que les embolies pulmonaires ne relevant pas d’un traitement thrombolytique pouvaient être traitées par une HBPM selon les mêmes modalités que celles qui sont utilisées dans un traitement de thrombose veineuse proximale. Cependant à ce jour (premier semestre 1999) les AMM n’ont pas encore été délivrées pour cette indication.

Plusieurs études [9-11] ont démontré que les HBPM pouvaient remplacer l’HNF dans le traitement à la phase aiguë de l’angor instable et de l’infarctus sans onde Q. Il en résulte ici encore une simplification importante du traitement. Des travaux sont en cours pour savoir s’il est possible d’étendre cette nouvelle indication des HBPM à d’autres pathologies cardiaques : infarctus du myocarde, valvulopathies, troubles du rythme.

Les circonstances dans lesquelles il est nécessaire d’effectuer une surveillance biologique du traitement par HBPM ainsi que les héparinémies cibles dont il convient de se rapprocher si une surveillance est prescrite sont désormais mieux connues.

La conduite à tenir en cas de thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH) a bénéficié de l’introduction de deux nouveaux médicaments : un glycosaminoglycane, l’Orgaran® qui peut être utilisé dans la prévention et le traitement des thromboses chez les malades confrontés au problème de TIH [12] et une hirudine recombinante, le Refludan® dont l’indication est restreinte au traitement des thromboses chez les malades avec TIH [13]. Ces nouveaux médicaments ont permis une prise en charge efficace de cette complication rare mais redoutée.
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