Les Thrombolytiques

Recommandations 2000

Utilisation des Thrombolytiques en pratique médicale courante

Introduction
Les agents thrombolytiques administrés dans le but de détruire un thrombus occlusif, désignent une classe de médicaments qui activent de manière directe ou indirecte le plasminogène en plasmine, le réel agent thrombolytique étant la plasmine. Ces traitements sont essentiellement prescrits dans le traitement de l’infarctus du myocarde et plus rarement dans le traitement de l’embolie pulmonaire grave ou d’une thrombose ilio-fémorale massive.

Quels sont les principaux agents thrombolytiques? (1) (tableau 1)

- Thrombolytiques de première génération: Streptokinase (Streptase® -Kabikinase®) et urokinase (Urokinase®). Ils sont incapables de localiser leur action au niveau du thrombus. La plasmine générée dans le sang protéolyse de nombreuses molécules comme les facteurs V et VIII, le fibrinogène ; on parle alors de fibrinogénolyse.
La streptokinase (SK) n’est pas, à l’état natif, un activateur du plasminogène mais le devient après avoir fixé une molécule de plasminogène. Cet agencement sous la contrainte d’une spécificité d’espèce, explique que la production de plasmine n’est pas proportionnelle à la quantité de SK injectée. Dix % des sujets ont, en circulation, des anticorps anti-streptococciques neutralisants l’activité de la SK ; leur titre est rarement supérieur à 250 000 U. Ceci conduit en particulier dans les schémas thérapeutiques longs, à pratiquer systématiquement un bolus de 250 000 U de SK avant de démarrer le traitement. Ce bolus n’a que peu d’intérêt si de fortes doses de SK sont administrées comme c’est le cas dans l’infarctus du myocarde. La SK induit l’apparition d’anticorps anti-SK. Leur titre s’élève rapidement dans la circulation, puis diminue et retourne aux valeurs initiales en 6 à 7mois. Toute nouvelle injection de SK dans les 7 mois suivant un premier traitement est contre-indiquée. Parmi les autres effets secondaires, ont été décrits des phénomènes d’hypotension avec bradycardie touchant 5 à 10 % des sujets et des réactions allergiques, moins fréquentes avec les préparations actuelles de plus haute pureté. La survenue d’un choc anaphylactique a été rapporté dans 0.1% des cas.
L’urokinase (UK) est une serine protéase naturelle isolée de culture de cellules embryonnaires humaines. C’est un activateur direct du plasminogène dont l’activité est dose dépendante.

- Thrombolytiques de deuxième génération: ils sont susceptibles de limiter la fibrinogénolyse et ont été développés dans l’espoir de diminuer le risque hémorragique.
L’activateur tissulaire du plasminogène, alteplase (Actilyse*) est une serine protéase naturelle produite par recombinaison (rt-PA). Il a la propriété de se fixer à la fibrine et son activité est potentialisée par la présence de fibrine. Aux doses thérapeutiques utilisées, son administration entraîne, malgré tout, une fibrinogénolyse plus modeste que celle induite par les thrombolytiques de première génération, en partie expliquée par sa fixation à certains produits de dégradation de la fibrine.

- Thrombolytiques de troisième génération: ce sont des produits d’élimination ralentie, d’action plus rapide et administrés en bolus. Ce mode d’administration serait associé à une fibrinogénolyse modérée. Le Retéplase ou rt-PA (Rapilysin®) fait partie de cette nouvelle classe de thrombolytiques. Il dérive du t-PA dont il ne conserve que les domaines kringle 2 et protéasique. Son affinité pour la fibrine est diminuée sans que son potentiel thrombolytique n’en soit affecté.

Quel thrombolytique dans l'infarctus du myocarde?

Bien que les thrombolytiques n’aient pas été tous comparés dans les mêmes études, l’évaluation de la reperfusion angiographique à 90 minutes montre que le retéplase en double bolus serait le plus efficace suivi du rt-PA en administration accélérée, du rt-PA en administration standard, de l’urokinase et de la streptokinase. Malgré cet effet, la nature de la molécule apparaît peu discriminante sur la mortalité (2,3,4). Seul l’essai GUSTO-I (5), montre une réduction significative de la mortalité à 30 jours sous rt-PA administré selon un protocole accéléré et simultanément à l’héparine (6,3%) par rapport à la SK (7.2-7.4 %) et à l’association SK et rt-PA (7%), cet effet est obtenu au prix d’une légère élévation du risque d’hémorragie intracérébrale (0.72 % sous rt-PA, 0.49-0.54 % sous SK et 0.94 % sous SK et rt-PA). Aucune différence nette en fonction des thrombolytiques n’apparaît en terme de fonction ventriculaire gauche ou de récidive d’infarctus.
Les principaux critères d’efficacité sont la précocité d’administration du thrombolytique, l’âge du sujet (mauvais pronostic après 75 ans), l’aspect électrocardiographique (la présence d’un sus-décalage de ST ou d’un bloc de branche sont plus favorables), l’absence de choc cardiogénique ou d’antécédent de pontage coronaire. Sexe, hypertension artérielle et diabète (cf. infra) ne semblent pas affecter l’efficacité du traitement en terme de mortalité .

Peut-on prévoir le risque hémorragique ?

Les traitements thrombolytiques sont responsables d’accidents hémorragiques liés au fait qu’ils induisent non seulement la lyse des thrombi occlusifs mais aussi celle des thrombi d’hémostase ; par ailleurs, la fibrinogénolyse induite réduit le potentiel hémostatique, génère des taux élevés de produits de dégradation de la fibrine qui ont une activité anticoagulante et est responsable d’une thrombopathie secondaire à l’altération des glycoprotéines de la membrane plaquettaire. De plus dans la plupart des essais concernant soit l’embolie pulmonaire, soit l’infarctus du myocarde, l’héparine non fractionnée est associée à l’agent thrombolytique contribuant à augmenter le risque hémorragique.
En pathologie coronaire, l’incidence des saignements sévères (mortels, nécessitant des transfusions, atteignant un territoire vital) est de 1,9 % dont 0,7 % (6) à 0,9%(7) d’hémorragie intracrânienne (HIC). L’incidence des saignements d’intensité modérée est voisine de 10%. En pathologie veineuse en utilisant «l’index de sévérité de saignement» (8), l’incidence des saignements majeurs induits par le rt-PA est de 25 % dont 1,5 % d’HIC. Ces chiffres soulignent l’importance d’une évaluation individuelle du risque hémorragique et du bénéfice attendu. Le déterminant le plus important du risque hémorragique non cérébral est lié aux procédures invasives (9). Lors du traitement de l’embolie pulmonaire, les saignements les plus fréquents sont localisés au point de ponction veineuse réalisée pour l’angiographie avec une fréquence significativement plus élevée quand celle ci est fémorale plutôt que brachiale (10). Le risque hémorragique augmente par ailleurs de façon continue à partir de 65 ans. Le sexe féminin, la race noire, l’hypertension artérielle constatée à l’admission, les antécédents d’accident vasculaire cérébral, le faible poids (< 70 Kg), la dose de t-PA (> 1,5 mg/Kg) et un surdosage en héparine constituent les autres facteurs augmentant le risque hémorragique (6).

Aucun agent thrombolytique n’a encore d’AMM dans le traitement des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques en Europe mais la Food and Drug Administration a accordé cette autorisation pour le rt-PA aux USA. Le risque de transformation hémorragique est particulièrement élevé dans cette indication et impose une stricte adhérence aux critères de sélection des patients. Des facteurs de risque de transformation hémorragique grave ont déjà été identifiés parmi lesquels l’existence d’une hypertension artérielle (> à 18,5 pour la maxima et 11 pour la minima), le délai supérieur à 6 heures à partir du début des symptômes, la sévérité du déficit clinique neurologique initial, l’existence sur le scanner initial de modifications ischémiques majeures précoces, d’un œdème cérébral ou d’un effet de masse (11).
En pratique, il importe de respecter strictement les indications et les contre indications de la thrombolyse (tableau 2). Par ailleurs, le traitement ne doit jamais être entrepris à titre diagnostic ; la dose de thrombolytique doit être impérativement respectée : en particulier, ne pas dépasser une dose totale de 100 mg de rt-PA ou 1 mg/Kg pour les poids inférieurs à 60 Kg, adaptation rigoureuse des doses d’héparine ; pour chaque patient, il est conseillé d’évaluer le rapport bénéfice-risque du traitement : ainsi, le traitement n’est-il pas contre indiqué chez les personnes âgées, pour lesquelles l’augmentation du risque hémorragique est plus que contrebalancée par l’importance du bénéfice attendu.

A-t-on besoin d’une surveillance biologique ? Laquelle ?

Une telle surveillance pourrait avoir trois objectifs : évaluer l’efficacité du traitement, prévenir le saignement et les réocclusions. Aucun paramètre biologique d’hémostase utilisable en pratique quotidienne ne semble véritablement utile pour évaluer l’efficacité du traitement thrombolytique. Parmi les facteurs de l’hémostase susceptibles d’apporter une information quant au risque hémorragique, figurent le taux du fibrinogène et celui du facteur V (12). Aucune variable de laboratoire ne s’est révélée d’intérêt pour prédire le phénomène de réocclusion à l’échelon individuel. Il est cependant établi que la génération de thrombine est potentialisée par le traitement thrombolytique quel que soit l’agent utilisé. Le taux de thrombine générée est associé à une réocclusion précoce (13).
En pratique, les examens avant traitement sont essentiels pour connaître les valeurs de base du fibrinogène, du temps de Quick, du TCA, du taux d’hémoglobine, de l’hématocrite et du nombre des plaquettes. On n’attendra cependant pas leur résultat pour la mise en route du traitement. Sauf problème hémorragique, il n’est pas réalisé, à l’heure actuelle, de contrôle systématique de l’hémostase avant la douzième heure. A ce temps, en revanche, l’adaptation optimale du traitement héparinique est essentielle à la fois pour la prévention du saignement et pour celle des réocclusions coronaires (14). Dans les premières heures suivant l’administration d’un thrombolytique et a fortiori durant l’administration du produit, l’intensité de la fibrinogénolyse est difficile à apprécier en raison de la poursuite dans le tube à prélèvement de l’action de la plasmine, ce qui va artificiellement majorer l’intensité de la fibrinogénolyse. Un remède consiste à prélever sur un inhibiteur de la fibrinolyse, l’aprotinine (200 à 300 unités/ml de sang) en plus du citrate de sodium. Ce mode de prélèvement n’est cependant pas approprié pour la réalisation du TCA ou le dosage du plasminogène ou de l’alpha2 antiplasmine.
La mise en évidence d’une fibrinogénolyse atteste de l’efficacité biologique du produit injecté. Lors du traitement par SK on peut exceptionnellement être confronté à une résistance biologique et clinique au traitement. On s’orientera vers la recherche d’un titre élevé d’anticorps anti-streptococciques (test de résistance à la SK). Cet échec doit conduire à changer de produit.

Peut-on associer des antithrombotiques aux thrombolytiques ?

- Aspirine : elle a une efficacité démontrée en association avec la SK. Son administration (160 à 325 mg) conjointe au thrombolytique est devenue classique. L’aspirine diminue le risque de mortalité (15) de réocclusion et n’augmenterait pas le risque de saignement grave.

- Héparine non fractionnée. Son bénéfice en thrombolyse coronaire repose sur des preuves fragiles. Alors que son association avec le t-PA paraît indispensable, il n’en est pas de même pour la SK. Un lien significatif a été observé entre l’allongement du TCA douze heures après le début du traitement et la survenue d’hémorragie majeure (16,17,18). Il est donc important de l’administrer à des doses qui ne soient pas associées à une augmentation patente du risque hémorragique.
Les recommandations de la Société Française de Cardiologie (19) pour l’adaptation du traitement héparinique sont les suivantes :
- Traitement par rt-PA ou retéplase : bolus IV de 70 UI/Kg d’héparine non fractionnée (HNF) juste avant l’administration du thrombolytique puis perfusion continue pendant 48 heures de 15 UI/Kg/heure ; adaptation au TCA (1,5 à 2,5 x T), prélevé à 12 et 24 heures. La perfusion continue pourra être maintenue en cas de risque embolique élevé.
- Traitement par SK : l’HNF est administrée à la 4ème heure en commençant par une demi-dose (500 UI/heure) puis dose adaptée au TCA. Il est préconisé d’attendre que le TCA soit à moins de deux fois le témoin avant d’introduire l’héparine. Aucune donnée de la littérature ne privilégie la voie d’administration IV par rapport à la voie sous-cutanée. L’utilisation de doses préventives voire l’absence d’héparinothérapie ne seraient pas critiquables.
Dans l’embolie pulmonaire et la thrombose veineuse l’héparinothérapie est débutée après l’arrêt de la thrombolyse dès que le TCA est inférieur à 2 fois le témoin avec relais immédiat par les AVK. Enfin, dans l’AVC ischémique l’association à un autre antithrombotique pendant les 24 premières heures est déconseillée.

- HBPM: La daltéparine vient récemment d’être utilisée avec succès en association à la SK chez une centaine de patients. Ce résultat mérite d’être confirmé (20 ).

- Hirudine: L’hirudine est une antithrombine directe qui a l’avantage par rapport à l’héparine de s’opposer à la thrombine liée au caillot de fibrine. Trois études portant sur l’association de l’hirudine à la thrombolyse ont été arrêtées prématurément en raison d’un excès d’hémorragies intra-cérébrales dans le groupe hirudine. L’étude Gusto 2B (21) montre une réduction significative de la mortalité à 24 heures en association avec la streptokinase. Mais à 30 jours seule une tendance à la limite de la significativité a été observée. Dans l’étude TIMI 9B (22) l’hirudine s’est révélée équivalente à l’héparine non fractionnée. Un des problèmes majeurs posé par son utilisation concerne la difficulté à surveiller par le TCA le niveau d’anticoagulation induit.

- Abciximab: c'est un anticorps chimère, humanisé, dirigé contre la glycoprotéine plaquettaire IIbIIIa inhibant l’agrégation plaquettaire. L’essai TIMI14 (23) vient récemment de montrer que son association à une dose de 50mg de rt-PA et en présence de faible dose d’héparine (7U/kg/h) améliore la reperfusion coronaire angiographique à 60 et 90 min. sans augmenter le risque hémorragique, ce qui n’est pas le cas de son association à la SK. Ces résultats méritent d’être confirmés sur une plus large population et évalués en terme de mortalité.

Quelles sont les indications de la thrombolyse dans la maladie thrombo-embolique veineuse?

Dans l’EP la thrombolyse améliore la morbidité sans qu’il y ait d’effet prouvé sur la mortalité à court terme en raison probablement de la difficulté à inclure un grand nombre de patients et du fait de la faible mortalité objectivée sous traitement bien conduit par l’héparine relayée par les AVK. Ceci amène à réserver l’utilisation des thrombolytiques aux EP instables sur le plan hémodynamique. De la même manière la thrombolyse peut être utilisée en cas de thrombose ilio-fémorale massive. En pratique ces indications sont associées à une durée d’administration prolongée allant de 12 à 72h pour l’UK ou la SK. L’administration de rt-PA (100 mg) sur 2 heures s’est également révélée efficace.

Existe-t-il des indications de thrombolyse en pédiatrie ? (24,25)

Les problèmes posés par l’enfant diffèrent de l’adulte sur plusieurs points. Il existe un déficit relatif en plasminogène qui est la molécule relais du traitement thrombolytique. C’est la raison qui incite à préférer les activateurs physiologiques, agissant directement, à la streptokinase qui agit de façon indirecte. Un apport de plasminogène injectable est discuté dans certains pays. La surveillance biologique peut s’avérer difficile pour des problèmes de prélèvement. Le nouveau-né présente spontanément un risque d’hémorragie intracérébrale en rapport avec une immaturité vasculaire et hémostatique. Des cas d’hémorragies intra-cérébrales sévères ont été rapportés. Ceci ne semble pas être le cas du jeune enfant. En l’absence de donnée systématisée, les règles d’utilisation qui s’appliquent à l’adulte doivent donc être respectées. Chez le nouveau-né, les indications retenues sont la thrombose bilatérale des veines rénales avec insuffisance rénale, et la thrombose artérielle sur cathéter ombilical avec atteinte multiviscérale ou extension majeure et retentissement sur la diurèse.
Chez l’enfant, il n’existe pas d’indication systématisée dans la thrombose veineuse, chaque cas doit être discuté individuellement, le risque de complication par embolie pulmonaire massive ayant été rapporté. Par contre en cas de thrombose de l’artère fémorale sur cathéter, la thrombolyse a été trouvée efficace.
Enfin, un problème fréquemment rencontré est celui de l’obstruction de voie veineuse centrale. L’urokinase peut être utilisée soit sur une période de 2-4 heures (5 000 U/ml, 1.5-3 ml), soit sur une période plus longue (12-48 h) mais sous une forme moins concentrée (150 U/Kg.h).

Peut-on utiliser les thrombolytiques chez les patients hypertendus ? (26, 27)

L’hypertension artérielle (HTA), qu’elle soit connue et traitée antérieurement à la thrombolyse ou qu’elle soit notée lors de la présentation du patient est un facteur de pronostic péjoratif. Elle augmente significativement la mortalité à 30 jours, le risque de récidive ischémique et le risque de complications autres lors de la phase hospitalière. On ne sait pas encore si le contrôle de la tension lors de la thrombolyse permettrait une amélioration du pronostic.

Peut-on utiliser les thrombolytiques chez les patients diabétiques ? (28, 29)

Après thrombolyse, par SK ou par rt-PA, la mortalité à 30 jours, à un an, et la fréquence de survenue d’un AVC sont plus importantes chez les diabétiques que chez les non diabétiques. Ceci d’autant plus que le diabétique est insulinodépendant. Cette sévérité ne serait pas en rapport avec la taille de l’infarctus, mais peut-être plutôt avec une fibrose myocardique ou une dysfonction diastolique préexistantes. Les risques d’hémorragie intra-oculaire et d’hémorragie intracérébrale ne sont pas majorés. Les patients diabétiques sont donc en droit de bénéficier d’un traitement thrombolytique sans la restriction apportée initialement par crainte d’hémorragie sur rétinopathie.

Peut-on utiliser les thrombolytiques chez les patientes enceintes (30) ou en période d’activité menstruelle?

Excepté plusieurs cas d’utilisation rapportés lors de thrombose sur prothèse valvulaire cardiaque, aucune étude détaillée chez la femme enceinte n’est disponible. La sévérité du pronostic maternel en l’absence de désobstruction, et celle du pronostic fœtal en cas de traitement chirurgical (15 % de décès fœtal rapporté au cours de la circulation extra-corporelle) ont motivées ces options thérapeutiques. Sur 14 observations rapportées, des complications hémorragiques sont survenues dans 5 cas. Elles peuvent être catastrophiques, avec perte fœtale, nécessité de césarienne, voire d’hystérectomie d’hémostase ou bien se limiter à un saignement n’affectant pas le déroulement de la grossesse, régressif après institution d’un traitement vasomoteur simple. Trois cas d’administration bénéfique d’urokinase in situ lors d’embolie pulmonaire ou de thrombose ilio-fémorale grave ont été rapportés. Dans tous les cas il s’agit d’observations isolées, reflétant vraisemblablement mal l’ensemble du problème. Si l’utilisation d’un thrombolytique est malgré tout retenue, elle doit être certainement très encadrée, avec entre autre une surveillance biologique rapprochée pour limiter dès que possible le développement d’une fibrinolyse compensée préexistante.
La période menstruelle ne constitue pas une contre indication à l’administration de SK ou de rt-PA compte tenu du risque vital encouru (31).

Conduite à tenir en cas d’intervention chirurgicale

Elle dépend du type de thrombolytique, des traitements anticoagulants éventuellement associés, de l’horaire de l’intervention par rapport au traitement thrombolytique et de l’importance des altérations du bilan d’hémostase.
L’étude de l’hémostase en urgence doit comporter une numération formule sanguine, temps de Quick et TCA, le dosage des facteurs II, V et VII + X, et du fibrinogène. Si le patient est sous héparine, le temps de reptilase donnera une idée de l’effet sur la fibrino-formation des produits de dégradation de la fibrine. Ce bilan permettra de préciser le retentissement du traitement sur le taux du fibrinogène et du facteur V, sur l’existence éventuelle d’une déglobulisation et sur celle rare mais signalée d’une thrombopénie. Il faut rappeler ici que, tant qu’existe une activité fibrinolytique circulante, le prélèvement pour le dosage du fibrinogène doit être réalisé après addition d’aprotinine au tube de prélèvement (cf. supra). La nécessité de neutraliser l’activité fibrinolytique circulante doit ensuite être envisagée. On considère que celle ci aura complètement disparue après un temps égal à 7 fois la demi-vie d’élimination de l’agent thrombolytique (tableau 1). Si l’on ne peut surseoir de quelques heures à l’intervention chirurgicale, un traitement antifibrinolytique par l’Exacyl* (acide tranexamique), un analogue de la lysine dont la tolérance est excellente, peut débuter à la dose de 10 mg/Kg par voie IV lente (prudence cependant en cas d’insuffisance rénale). Ce traitement est contre indiqué en cas d’hématurie macroscopique. Le traitement substitutif à l’aide de plasma frais congelé sécurisé ou viro-inactivé et/ou de fibrinogène est ensuite entrepris pour ramener le taux du fibrinogène au-dessus de 1 g/l et celui du facteur V au-dessus de 40 %. La neutralisation de l’héparine sera réalisée si nécessaire à l’aide de chlorhydrate de protamine sur la base de 1 mg pour 100 U d’héparine standard. La même attitude thérapeutique sera envisagée en cas d’hémorragie mettant en jeu le pronostic vital.

Comment administrer les thrombolytiques en intra-cavitaire?

Lors d’épanchement intra-pleural infectieux ou hémorragique, l’instillation locale d’agents thrombolytiques diminue les adhérences et réduit la nécessité d’un recours à la thoracotomie (32). L’instillation est indiquée devant l’inefficacité d’un drainage bien positionné avec aux examens complémentaires des images de compartimentation. Le schéma d’administration n’est pas précisément établi mais correspond le plus souvent à l’injection d’un volume de 100 ml de sérum physiologique contenant 250 000 U de SK ou 100 000 U d’UK suivie d’un clampage de 3 à 12 heures. Le liquide de drainage est recueilli pendant les 12 à 24 heures suivantes sous une dépression de –15 à –20 cm H2O. L’opération est en moyenne répétée quotidiennement pendant 3 à 5 jours jusqu’à diminution du volume du liquide de drainage au-dessous de 50ml. Ce mode d’administration est exceptionnellement responsable d’une fibrinogénolyse systémique mais ne doit pas dispenser du respect des contre-indications à la thrombolyse.
En cas d’hémorragie cérébrale intra-ventriculaire, le blocage de la circulation du liquide céphalo-rachidien par des caillots flottants conduit à une hypertension intracrânienne et à une hydrocéphalie. Le drainage ventriculaire externe peut se compliquer également d’une obstruction du cathéter de dérivation implanté. L’utilisation de t-PA ou d’urokinase a été rapportée pour prévenir ces complications (33). Cependant son efficacité peut être grevée par un risque d’extension hémorragique. La dose utilisée est faible (2 à 31 mg de t-PA), et la demi-vie dans le LCR plus longue que dans le plasma (2-3 heures). Il s’agit là d’indications qui ne sont pas encore systématisées étant donné leur rareté.

Quels sont les nouveaux thrombolytiques? (34)

D’autres dérivés du t-PA sont en cours d’évaluation comme le t-PA TNK ou tenecteplaseet le lanoteplase. Le t-PA TNK dérive du t-PA. Par analogie avec l’interaction trypsine/inhibiteur une zone de quatre acides aminés (aa) a été substituée par des aa de charge inverse créant ainsi un t-PA insensible au PAI-l. Deux autres substitutions portant sur des sites de glycosylations ont été ajoutées à l’origine d’une clairance 5 fois plus lente que celle du t-PA natif. Le lanoteplase est également un t-PA modifié dépourvu de ses domaines finger et epidermal growth factor et porteur d’une substitution d’un acide aminé. Sa demi-vie est prolongée et sa fibrinospécificité diminuée. A côté des variants du t-PA, des molécules naturelles ont été identifiées, susceptibles d’amener quelques avantages par rapport aux produits actuels en particulier la staphylokinase (STA) sécrétée par certaines sources de Staphylocoques Aureus. Certaines de ses propriétés la rapprochent de la streptokinase alors que d’autres l’en éloignent. Elle forme avec le plasminogène un complexe équimoléculaire d’autant plus facilement qu’il est lié à la fibrine. Ce complexe n’active pas le plasminogène. C’est lorsque le plasminogène lié à la STA se transforme en plasmine à la surface de la fibrine que le complexe devient activateur du plasminogène. Le complexe STA/plasmine est inhibé par l’a2 antiplasmine. Le mécanisme d’action de cette molécule explique sa forte fibrino-spécificité. Administré à l’homme en bolus il n’est pas fibrinogénolytique.
La prourokinase (Pro-UK) est une proenzyme naturelle, précurseur de 1’urokinase, produite par recombinaison. Les bases de son développement ont été comme pour le rt-PA une relative sélectivité pour la fibrine. Elle ne se fixe pas directement à la fibrine mais est localement convertie en urokinase sous l’action de traces de plasmine.

Tableau 1: Les différents agents thrombolytiques disponibles en France

Tableau 2: Contre indications (35)

Références

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